Incasso-formulier woonruimte

Vul onderstaand de gegevens in. Daarna kunt u kiezen voor:
Verzenden (het ingevulde formulier komt dan als E-mail bij Bureau Breij binnen), of
print (waarna u het kunt ondertekenen en via de post kunt versturen)

Bureau Breij B.V.
Postbus 15858
1001 NJ Amsterdam

Gegevens van de verhuurder/opdrachtgever;
bij beheer tevens principaal als verhuurder invullen

Volledige voornamen en achternaam indien verhuurder is natuurlijk persoon:
Statutaire naam indien verhuurder is rechtspersoon:
Bij beheer: volledige voornamen en achternaam indien beheerder is natuurlijk persoon:
Bij beheer: statutaire naam indien beheerder is rechtspersoon:
Contactpersoon:
Adres
Postcode/(Woon)plaats:
Telefoon:
Telefax:
Uw E-mail adres:

Gegevens van de huurder(s), contractgegevens e.d.

Voorletters en achternaam van de huurder(s)/contractant(en):
Voorletters en achternaam van echtgeno(o)t(e) of geregistreerde partner van de huurder(s):
Incasso-adres (het adres van het gehuurde):
Postcode/(Woon)plaats:
Eventueel correspondentie-adres:
Postcode/(Woon)plaats:
Telefoon:
Telefax:
E-mail:
Totaalbedrag vordering/incassobedrag (€):
Huurbedrag (totale betalingsverplichting) per maand/kwartaal (€):
Ontbinding en ontruiming van het gehuurde vorderen?:
Indien expiratiedatum is overeengekomen, huurovereenkomst duurt nog tot:
De huurovereenkomst is reeds beeindigd, per datum:
Het rolnummer (vindplaats) van de algemene voorwaarden (voorbeeld: 168/59):

Ten behoeve van een voortvarende incassoprocedure verzoeken wij u zo veel mogelijk onderliggende bescheiden aan ons ter hand te stellen, waaronder: specificatieformulier, huurovereenkomst, aanmaningen en eventuele gevoerde correspondentie.

Op de inhoud, totstandkoming en nakoming van al onze transacties, waaronder deze incasso-opdracht, zijn de algemene voorwaarden van Bureau Breij B.V., versie versie september 2008, van toepassing, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Amsterdam. Ondergetekende verklaart door verwijzing via deze site naar de algemene voorwaarden daarvan kennis te hebben genomen en deze te hebben aanvaard als toepasselijk op de rechtsverhouding met Bureau Breij B.V. en deze incasso-opdracht.

Overige gegevens, nadere informatie of opmerkingen:

Indien de opdrachtgever een rechtspersoon is, dient de ondertekening te zijn gedaan door de daartoe bevoegde -en bij diens afwezigheid- de meest aangewezen of gedelegeerde persoon.

Plaats en datum van ondertekening:
Handtekening: (geldt niet bij online verzending)
Naam opdrachtgever: