Incasso-formulier Onbetaalde nota

Vul onderstaand de gegevens in. Daarna kunt u kiezen voor:
Verzenden (het ingevulde formulier komt dan als E-mail bij Bureau Breij binnen), of
print (waarna u het kunt ondertekenen en via de post kunt versturen)

Bureau Breij B.V.
Postbus 15858
1001 NJ Amsterdam

Gegevens van de opdrachtgever:

Volledige voornamen en achternaam indien opdrachtgever is natuurlijk persoon of eenmanszaak:
Statutaire naam indien opdrachtgever is rechtspersoon:
Is opdrachtgever btw-plichtig? (ja of neen):
Contactpersoon:
Adres
Postcode/(Woon)plaats:
Telefoon:
Telefax:
E-mail:

Gegevens van de debiteur, contractgegevens e.d.

Voorletters en achternaam, indien debiteur is natuurlijk persoon of eenmanszaak:
Statutaire naam, indien debiteur is rechtspersoon:
Is debiteur btw-plichtig? (ja of neen):
Bij u bekende handelsnaam van de debiteur:
Adres of vestiging:
Postcode/(Woon)plaats:
Eventueel correspondentie- of nieuw adres:
Postcode/(Woon)plaats:
Telefoon:
Telefax:
E-mail:
Totaal te vorderen/incassobedrag (€):
Naam of vindplaats van de algemene voorwaarden:

Specificeer onderstaand uw vordering.
Doe dat sluitend en exact; er is voldoende ruimte in het veld. Zonder specificatie kan geen goede grondslag worden geboden.

Overige gegevens, nadere informatie of opmerkingen:

Plaats en datum van ondertekening:
Handtekening: (geldt niet bij online verzending)
Naam opdrachtgever: