Incasso-formulier bedrijfsruimte

Vul onderstaand de gegevens in. Daarna kunt u kiezen voor:
Verzenden (het ingevulde formulier komt dan als E-mail bij Bureau Breij binnen), of
print (waarna u het kunt ondertekenen en via de post kunt versturen)

Bureau Breij B.V.
Postbus 15858
1001 NJ Amsterdam

Gegevens van de verhuurder/opdrachtgever;
bij beheer tevens principaal als verhuurder invullen

Volledige voornamen en achternaam indien verhuurder is natuurlijk persoon:
Statutaire naam indien verhuurder is rechtspersoon:
Is verhuurder btw-plichtig? (ja of neen):
Bij beheer: volledige voornamen en achternaam indien beheerder is natuurlijk persoon:
Bij beheer: statutaire naam indien beheerder is rechtspersoon:
Bij beheer: statutaire naam indien beheerder is rechtspersoon:
Contactpersoon:
Adres
Postcode/(Woon)plaats:
Telefoon:
Telefax:
E-mail:

Gegevens van de huurder(s), contractgegevens e.d.

Voorletters en achternaam, indien huurder is natuurlijk persoon of éénmanszaak:
Statutaire naam, indien huurder is rechtspersoon:
Bij u bekende handelsnaam van de huurder:
Is huurder btw-plichtig? (ja of neen):
Incasso-adres (adres van het gehuurde!):
Postcode/(Woon)plaats:
Eventueel correspondentie-adres:
Postcode/(Woon)plaats:
Telefoon:
Telefax:
E-mail:
Totaal te vorderen incassobedrag (€):
Huurbedrag (totale betalingsverplichting) per maand/kwartaal (€):
Ontbinding en ontruiming van het gehuurde vorderen?:
Indien expiratiedatum is overeengekomen, huurovereenkomst duurt nog tot:
Indien huurovereenkomst is beeindigd, opgeven per wanneer:
Het rolnummer (vindplaats) van de algemene voorwaarden luidt (voorbeeld: 168/59):

Specificeer onderstaand uw vordering.
Doe dat sluitend en exact; er is voldoende ruimte in het veld. Zonder specificatie kan geen goede grondslag worden geboden.

Overige gegevens, nadere informatie of opmerkingen:

Plaats en datum van ondertekening:
Handtekening: (geldt niet bij online verzending)
Naam opdrachtgever: